Bulletin d’adhésion

 

Bulletin d’adhésion à l’association du Moulin de Hausse-Côte

Le Chemin du Moulin

Siège social : Mairie 89520 Saints en Puisaye

 

Nom                                 : ___________________________________________________

Prénom                          : ___________________________________________________

Adresse postale        : ___________________________________________________

Adresse mail               : ___________________________________________________

Téléphone                    : ___________________________________________________

 

CENTRES D’INTERET        c  Théâtre                c  Concert                c  Débat                   PRINCIPAUX                c  Cinéma                 c  Expo                   

c  Autre à préciser ……………………………………   

 

Cotisation :

  • Membre actif : 10€
  • Membre bienfaiteur : 20€

Don :

J’effectue un don de :

Mode de paiement :

Chèque à l’ordre de : Le Chemin du Moulin

 

A renvoyer à :

Le Chemin du Moulin 
Mairie
89520 Saints en Puisaye

J’accepte de recevoir des informations sur le programme du Moulin de Hausse Côte

c oui     c non

 Bon pour accord